综合案例

（以问题为中心学习型案例）

案例目的：

    通过学习使学生进一步熟悉肾脏正常结构和功能；了解血尿发生的原因和机制；掌握肾小球肾炎的免疫损伤机制、病理分型、主要临床表现和发展规律；熟悉慢性肾功能损害对机体各个系统的影响；关注我国医保问题。

案例内容：

已是下午5:40，肾科门诊的张大夫站起身，揉揉眼睛，伸个懒腰，刚准备到病房去，只见一个男青年在父母陪同下，慢慢走进诊室。“王晓亮，你又来啦，快坐下。”张医生见是老病号，赶快坐到桌前。男青年苍白的脸上挤出点笑容，点点头。还没等医生再开口，母亲就焦急地说：“张医生，救救孩子吧！病就出在小便上。”“尿少，身上痒，还头昏，以前经常尿血，现在没有了。”王晓亮补充说。张医生边听边检查，不时插两句话。大约10分钟后，他对病人说：“你的血压很高，眼底小动脉硬化，身上有尿臊味，心脏还有摩擦音。你是医学院博士生，知道是怎么回事吗？”病人苦笑着说：“知道。”“你必须立即放下研究工作，住院做透析治疗。哦，对了，还得做些化验检查。”

原来十年前一天，王晓亮咳嗽、发烧后开始出现小便发红，伴头昏、眼睑和下肢浮肿，起初父母很紧张，送县医院就医。初步诊断为急性肾炎综合征，予以“青霉素”消炎治疗。医生建议肾脏穿刺做病理检查以明确诊断，其父母认为孩子年龄尚小，医生是过度治疗，予以拒绝。4天后，血尿消失，症状明显好转，要求出院。

出院后的当年，王晓亮经常出现肉眼血尿，反复到医院诊治。经医生耐心解释，同意做肾脏穿刺检查，病理诊断为‘IgA 肾病’。

图1 肾穿刺组织PAS染色、免疫荧光和电镜照片

其后，王小亮经常出现头昏、乏力，未予以重视。半月前经常出现恶心、呕吐、食欲差，至消化科门诊，胃镜示浅表性胃炎，予抑酸、保护胃黏膜等处理，症状无缓解。今再次门诊就诊。体检发现血压155/100mmHg，胸部左侧呼吸音减弱，下肢有瘙痒抓痕。实验室检查： 血红蛋白70g/L，尿素氮70mmol/L，肌酐900μmol/L，诊断为‘尿毒症’，医生建议行规律透析治疗。

要求:

1. 学生梳理关键信息;

2. 学生提出问题;

3. 学生寻找答案。