临床病理讨论

病  史  摘  要

耿某，男性，27岁，因畏寒发热、伴嗜睡约10天入院。 

10天前开始出现全身疲乏无力，精神萎糜不振，并有轻度畏寒发热，有时伴有齿龈出血，食欲减退，恶心呕吐，尿量减少(每天约l～2次，每次50～100m1)，自觉面部紧张感。4天前，下车后走路跌倒，有短时间神智不清，眼球向上翻，但无抽搐，持续约2～3分钟，其后视物模糊。间断流鼻血。

3年前因浮肿尿少曾在当地西医院住院治疗50余天。住院期间血压“偏高”，未愈即出院，出院时诊断为“慢性肾炎”。出院后1个月，病情复发在当地中医院治疗1月余出院。出院后至本次发病有间断浮肿及少尿出现，但经治疗，症状一般能减轻或消失。

体检：神清，慢性病容，面色暗黄。面部轻度浮肿。皮肤无黄染及出血点，附有霜样结晶。口唇苍白，陈氏呼吸，呼出气体有氨味。右颊部及舌底部粘膜有溃疡及出血点。牙龈有红肿和出血现象。心界不大，心律齐。肺无特殊。肝脾未及。下肢无明显水肿。    

实验室检查：血红蛋白40g/L。红细胞2×1012/L，白细胞1.89×109/L (嗜中性80％，嗜酸性9％，淋巴10％，大单核1％)。肝功能：白蛋白21.5g/L，球蛋白22g/L。肾功能：尿素氮18mmol/L，肌酐800μmol/L,CO2结合力：37.2体积％，酚红排泄试验：2小时排泄量为零。尿浓缩稀释试验：比重1.012～1.015。尿常规：蛋白(+++)，红细胞0～1／高倍，白细胞0～1／高倍，上皮细胞少量。

住院经过：人院后，经积极治疗，病情曾一度好转，口腔粘膜溃疡消失。住院4个月后胸部透视发现心脏明显增大，搏动较弱，两侧胸腔少量积液。5天后病情恶化，心悸、气喘、烦躁，全身浮肿。同时感心前区疼痛，且随呼吸加剧，可听到心包摩擦音。病情恶化两天后心包摩擦音消失，心界更扩大，尿量甚少，尿蛋白（++++），红细胞1～5／高倍。白细胞3～7／高倍。病情恶化第7天呼吸困难加重，深而慢，晚11:35，突然呼吸不规则，时深时浅，时而停止，神志不清。脉搏细弱，心律不齐，抢救无效死亡。

尸  检  摘  要

男性尸体，身长160cm，全身水肿，皮肤附尿霜，无黄疸。胸腹腔内均有多量草黄色带尿味之清液。

主要脏器病变

肾：请同学自己观察大体标本和切片图像。

肾脏大体观

肾组织学形态（低倍）

肾组织学形态（高倍）

心脏：体积明显增大，重600g。心外膜有大量无光泽、粗糙，淡灰及暗红色纤维素性渗出物覆盖，其中部分已机化和心包膜紧粘，强行撕开后呈碎布状。心脏各瓣膜无明显病变。切开左心室见心腔不扩大，心内膜光滑，心肌厚达2.4cm。

镜下：心肌纤维肥大；心外膜脂肪及结缔组织充血、水肿，有较多单核细胞及淋巴细胞浸润，间皮已破坏，表面覆盖有交织成网眼状的纤维素性渗出物，网眼中混有红细胞，纤维素性渗出物基底部已有肉芽组织生长。    

肺、肝、脾均示慢性淤血。结肠粘膜有较多的出血点。

附：有关化验之正常值

尿素氮2.9～7.5mmol/L

肌酐44～133μmol/L 

C02结合力：55～75容积％

酚红排泄试验：2小时后总排泄量平均为70％    

尿浓缩稀释试验：尿比重差在0.009以上为正常，且有一次尿最高比重在1.018以上。

思考讨论题

1．根据上述材料、大体标本及切片所包含的信息，列出本例病变。

2. 在所列出的病变中分析什么是主要病变，并指出病变间的因果关系。

3．结合所学知识简述主要病变的发展过程，并分析死亡原因。

4．讨论本例临床与病理之间的联系。